[La Asociación Americana de Psiquiatría se propone revisar el llamado Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, o DSM. Acaba de impedir que millones de personas sean clasificadas enfermas mentales en los intentos de la disciplina de ampliar su alcance.]
[Allen Frances] En su reunión anual esta semana, la Asociación Americana de Psiquiatría hizo dos cosas maravillosas: rechazó una insensata propuesta que habría expuesto a niños no psicóticos a peligrosas e innecesarias medicaciones antipsicóticas y rechazó también otra que habría convertido las preocupaciones existenciales y la tristeza de la vida de todos los días en un presunto trastorno mental.
Pero la asociación está todavía discutiendo otras sugerencias que podrían potencialmente ampliar los límites de la psiquiatría a la hora de definir como mentalmente enfermos a decenas de millones de personas que ahora son consideradas normales. Las propuestas forman parte de una empresa mayor: revisar el manual que es a menudo llamado “la Biblia de la psiquiatría”: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, o DSM. Se espera para mayo la publicación de la quinta edición del manual.
Participé activamente en la tercera y cuarta ediciones del manual, pero he llegado a la conclusión, reluctantemente, de que la asociación debería perder su monopolio de casi un siglo de la definición de enfermedad mental. Los tiempos han cambiado, el rol del diagnóstico psiquiátrico ha cambiado, y la asociación ha cambiado. Ya no es capaz de ser la única fiduciaria de una tarea que es importantísima para la salud pública y las políticas públicas.
El diagnóstico psiquiátrico era una vergüenza profesional y una muestra de primitivismo cultural hasta que se publicó el DSM-3 en 1980. Antes de eso, era influido pesadamente por los psicoanalistas, los psiquiatras rara vez se ponían de acuerdo en los diagnósticos y a nadie le preocupaba demasiado.
El DSM-3 provocó una gran excitación profesional y pública al ofrecer criterios específicos para cada trastorno. Que todo el mundo trabajara para el mismo guión facilitó la planificación del tratamiento y revolucionó la investigación en psiquiatría y neurociencia.
Asombrosamente, el DSM-3 también fue bien acogido por el público general y se convirtió en un clamoroso éxito de ventas, con más de un millón de ejemplares vendidos, muchos más que los necesarios para el uso profesional. El diagnóstico psiquiátrico pasó de la consulta al salón de recepción. La gente que conversaba previamente sobre el significado de sus últimos sueños empezó a reflexionar sobre cómo cabían en las intrigantes categorías del DSM.
La cuarta edición del manual, de 1994, trató de contener la inflación diagnóstica que siguió a ediciones previas. Lo logró en el lado adulto, pero no logró anticipar o controlar los caprichosos sobre-diagnósticos de autismo, trastornos por déficit de atención y trastorno bipolar en niños que se han dado desde entonces.
En realidad, el DSM es víctima de su propio éxito y se le ha asignado la autoridad de la Biblia en áreas más allá de su competencia. Se ha convertido en árbitro de quién está enfermo y quién no –y a menudo el determinante primario de decisiones de tratamiento, elegibilidad para el seguro de salud y quién recibe servicios escolares especiales. DSM orienta la dirección de la investigación y la aprobación de nuevos fármacos. Es ampliamente usado (y mal usado) en tribunales.
Hasta el momento, la Asociación Americana de Psiquiatría parece la entidad mejor equipada para supervisar el sistema de diagnóstico. Desgraciadamente, esto ya no es verdad. El DSM-5 promete ser un desastre –incluso después de los cambios aprobados esta semana, introducirá muchos diagnósticos nuevos y no probados que medicinarán la normalidad y resultará en una superabundancia de prescripciones innecesarias y dañinas. La asociación se ha mostrado durante largo tiempo indiferente a las amplias críticas contra el DSM-5, que se niega testarudamente a someter las propuestas a una revisión científica independiente.
Muchos críticos asumen incorrectamente que el DSM está recibiendo dinero de las compañías farmacéuticas. Esto no es verdad. Los errores son más bien el resultado de un conflicto de intereses intelectual; los expertos siempre sobrevaloran sus áreas y quieren expandir su alcance, hasta el punto en que los problemas cotidianos son mal clasificados como trastornos mentales. La arrogancia, el secretismo, la dirección pasiva y la desorganización administrativa también jugaron un rol.
Nuevos diagnósticos en psiquiatría pueden ser mucho más peligrosos que los nuevos fármacos. Necesitamos algún equivalente de la Administración de Alimentos y Medicamentos para cambiar la exuberancia de los diagnósticos de control. No existe una organización preparada para remplazar a la Asociación Americana de Psiquiatría. El candidato más obvio, el Instituto Nacional de Salud Mental, se orienta demasiado hacia la investigación y es insensible a las vicisitudes de la práctica clínica. Se necesita una nueva estructura, probablemente con los auspicios del Departamento de Salud y Servicios Humanos, el Instituto de Medicina o la Organización Mundial de la Salud.
Todas las disciplinas de la salud mental necesitan representación –no sólo psiquiatras sino también psicólogos, orientadores, asistentes sociales y enfermeros. Las consecuencias más amplia de los cambios deberían ser aprobados por epidemiólogos, economistas de la salud y expertos en políticas públicas y forenses. Los médicos de atención primaria prescriben la mayoría de las medicaciones psicotrópicas, a menudo despreocupadamente, y deben contribuir al sistema de diagnóstico si quieren usarlo correctamente. Los consumidores deberían jugar un papel importante en el proceso de evaluación y las pruebas prácticas deberían ocurrir en contextos reales, no solamente en centros académicos.
El diagnóstico psiquiátrico es simplemente demasiado importante como para dejarlo exclusivamente en manos de psiquiatras. Será siempre una parte esencial del paquete, pero no debemos permitir que dirija la orquesta.
[Allen Frances, ex presidente del departamento de psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Duke, presidió el grupo de trabajo que redactó el DSM-4.]
21 de mayo de 2012
12 de mayo de 2012
©new york times
cc traducción c. lísperguer
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