la depresión y los límites de la psiquiatría

[Conmoción provoca iniciativa del DSM de excluir la pérdida (el luto) de la definición de depresión.]

[Gary Gutting] He estado siguiendo recientemente las polémicas sobre la revisión de la definición psiquiátrica de la depresión. También he estado dirigiendo un seminario para graduados sobre Michael Foucault, empezando con una lectura de su ‘Historia de la locura’. Este voluminoso libro trata de descubrir los orígenes de la práctica psiquiátrica moderna y plantea preguntas sobre su significación y validez. El debate sobre la depresión es un excelente caso piloto para la crítica de Foucault.
En el centro de esa crítica se encuentra la afirmación de Foucault de que la psiquiatría moderna, pese a que pretende estar anclada en verdades científicas, es fundamentalmente un sistema de juicios morales. “Lo que llamamos la práctica psiquiátrica”, dice, “es una cierta táctica moral… cubierta por los mitos del positivismo”. En realidad, lo que la psiquiatría presenta como la ‘liberación de los dementes’ (de su enfermedad mental) es de hecho un ‘gigantesco encarcelamiento moral’”.
Foucault puede estar dejando que su retórica supere la verdad, pero su punto esencial exige que se lo considere seriamente. La práctica psiquiátrica parece basarse en creencias morales implícitas, además de las consideraciones empíricas, y los intentos de tratar la enfermedad mental pueden ser el modo que ha encontrado la sociedad de controlar lo que ve como conducta inmoral (o indeseable). No hace mucho tiempo, los homosexuales y las mujeres que rechazaban sus roles estereotipados eran considerados como “enfermos mentales” y no hay ninguna garantía de que incluso hoy la psiquiatría esté libre de juicios similarmente dudosos. Mucho después, en un tono más amortiguado, Foucault dijo que el punto de su crítica social no era que “todo es malo, sino que todo es peligroso”. Lo mejor que podemos hacer es tomar su crítica de la psiquiatría en este sentido moderado.
La actual práctica psiquiátrica es orientada por el ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’ [Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales] (DSM, por sus siglas en inglés). Su reciente quinta edición hace polémicas revisiones en la definición de la depresión, eliminando la antigua “excepción de la pérdida” en las indicaciones para diagnosticar un “trastorno depresivo importante”. La gente que llora la muerte de algún ser querido exhibe el mismo tipo de síntomas (tristeza, insomnio y pérdida de interés en las actividades cotidianas, entre otros) que caracterizan la depresión severa. Durante muchos años, el DSM especificó que, debido a que el duelo es la respuesta normal a la pérdida, esos síntomas no son una base adecuada para diagnosticar la depresión severa. La nueva edición retira esa excepción.
Las disputas sobre la exclusión de la pérdida se centra en el significado de lo “normal”. Aunque a veces el término significa sólo lo que es usual o promedio, en las discusiones sobre la enfermedad mental a menudo tiene un importe normativo. Los proponentes de la excepción no dicen que los síntomas depresivos sean usuales en la persona que sufre la pérdida de un ser querido, sino simplemente que son apropiados.
Los opositores de la excepción han apelado a estudios empíricos que comparan casos de pérdida normal con casos de depresión severa. Ofrecen evidencias de que la pérdida normal y la depresión severa pueden presentar en lo substancial los mismos síntomas, y concluyen que no hay motivo para tratarlas de manera diferente. Pero esta lógica es errónea. Incluso si los síntomas son exactamente los mismos, los proponentes de la excepción todavía pueden argumentar que son apropiados para alguien que llora a un ser querido, pero no de otro modo. El sufrimiento puede ser el mismo, pero el sufrimiento por la muerte de un ser querido puede tener todavía el mismo valor que el sufrimiento por otras causas no tiene. Ninguna cantidad de información empírica sobre la naturaleza y grado del sufrimiento puede, por sí misma, decirnos si alguien debe soportarlo.
Foucault, entonces, tiene razón: la práctica psiquiátrica hace en lo esencial uso de juicios morales (y otros juicios evaluativos). ¿Por qué es peligroso? Porque, primero, los psiquiatras como tal no tienen conocimientos especiales sobre cómo deberían vivir las personas. Pueden, sobre la base de su experiencia clínica, darnos informaciones cruciales sobre las probables consecuencias psicológicas de vivir en varios modos (por el placer sexual, por los niños, por una causa política). Pero no tienen ningún conocimiento especial sobre qué tipo de consecuencias hacen una buena vida humana. Por eso es peligroso convertirlos en jueces privilegiados de qué síndromes deberían ser etiquetados como “enfermedad mental”.
Esto es especialmente así porque, como la mayoría de los profesionales, los psiquiatras están más que dispuestos a pensar que prácticamente todo el mundo necesita sus servicios. (Como dijo el psicólogo Abraham Maslow: “Si todo lo que tienes es un martillo, todo parece un clavo”). Otro factor es la presión que ejerce la industria farmacéutica sobre los psiquiatras para expandir el uso de drogas psicotrópicas. El resultado ha sido la a menudo criticada “medicalización” de lo que había sido aceptado previamente como conducta normal: por ejemplo, la timidez, los niños que no pueden quedarse quietos en el pupitre en la escuela, y formas más suaves de ansiedad.
Por supuesto, para una buena cantidad de enfermedades mentales existe un acuerdo casi universal de que son humanamente devastadoras y deberían recibir tratamiento psiquiátrico. Para estas enfermedades, los psiquiatras son buenos guías en cuanto a los mejores métodos de diagnóstico y tratamiento disponibles. Pero cuando hay un importante desacuerdo ético sobre el tratamiento de una enfermedad específica, los psiquiatras, que tienen formación médica, a menudo sólo tienen un punto de vista médico que no está especialmente adaptado a juzgar temas morales.
Para casos como la exclusión de la pérdida, el DSM debería otorgar igual peso a los juicios de aquellos que entienden el punto de vista médico pero también poseen una perspectiva más amplia. Por ejemplo, la psicología humanista (en la tradición de Maslow, Carl Rogers, y Rollo May) consideraría la pérdida no tanto como un conjunto de síntomas como un modo de vivir en el mundo, con su significación variando para diferentes personalidades y contextos sociales. Los especialistas en ética médica complementarían el foco pesadamente empírico con preocupaciones explícitamente normativas de sistemas éticos desarrollados rigurosamente, tales como el utilitarismo, el kantismo y la ética de la virtud.
Otra importante parte de la combinación proviene de un campo nuevo pero de rápido desarrollo, la filosofía de la psiquiatría, que analiza los conceptos y metodologías de la práctica psiquiátrica. Los filósofos de la psiquiatría han planteado objeciones fundamentales a los presupuestos del DSM de que un diagnóstico puede ser formulado solamente sobre la base de descripciones clínicas de los síntomas, prestando poca o ninguna atención a las causas subyacentes de los síntomas. Dadas estas objeciones, dejar caer la excepción de la pérdida -una rara apelación a la causa de los síntomas- es especialmente problemático.
Finalmente, deberíamos incluir a aquellos que han experimentado pérdida severa, así como a los parientes y amigos que han vivido con su dolor. En particular, aquellos que sufren (o han sufrido) pérdidas ofrecen una perspectiva esencial en primera persona. Como podría haber dicho Foucault, la psique es demasiado importante como para dejarla en manos de los psiquiatras.
[Gary Gutting es profesor de filosofía en la Universidad de Notre Dame y editor de Notre Dame Philosophical Reviews. Su último libro es ‘Thinking the Impossible: French Philosophy since 1960’ y escribe regularmente The Stone. Fue entrevistado hace poco en la revista 3am.]
18 de febrero de 2013
18 de febrero de 2013
©new york times
cc traducción @lisperguer